様式第3号(第5条関係)
個人情報開示請求 書
年 月 日 常陸太田市長 殿
請求者 住 所
氏 名
電話番号
常陸太田市個人情報保護条例第 15 条第1項の規定により，次のとおり請求します。 開 示 の 方 法 □閲覧 □視聴 □写しの交付
請 求 する個人 情 報 の 内 容
請求 者の 区分 □本人 □法定代理人(本人の区分 □未成年 □成年被後見 人)
法定 代理 人が 請 求 す る 場 合
本 人 の 住 所 本 人 の 氏 名 電 話 番 号
備考 1 各欄に必要事項を記入するとともに該当する項目の□の中にレ印を記入してくださ い。
2 請求の際は，本人であることを証明する書類 (運転免許証，旅券等 )を提出又は 提示してください。
3 法定相続人又は相続財産管理人が請求する場合は， 2の書類のほかに本人の法 定相続人又は相続財産管理人であることを証明する書類を提出又は提示してくださ い。
4 法定代理人が請求する場合は， 2の書類のほかに本人の代理人であることを証明 する書類を提出又は提示してください。
この欄には記入しないでください。
所 管 課 等 部 課
電話番号 内線 本人 等の 確認
本 人 □運転免許証 □旅券
□その他 ( ) 受付年月日及び番号 法 定 代 理
人
決 定 期 間 年 月 日
